患者男,32岁,,主诉反复腹泻5年,再发伴腹痛1月2009年1月入院。患者于入院5年前无明显诱因下出现腹泻,3-6次/d,每次量约200ml,糊状,住本院行肠镜检查后诊断:克罗恩病?予药物治疗,症状控制不理想。1年前住本院行回盲部切除术,病理回报:克罗恩病。术后予激素强化治疗后改用甲硝唑、美沙拉嗪(艾迪沙)、硫唑嘌呤维持,效果欠佳。于08年12月及09年1月改用英夫利昔单抗治疗后,症状稍好转。本次入院前1月,患者再次出现腹泻,伴腹痛、便血,以“克罗恩病;回盲部切除术后”收入内科。上次出院后,患者精神良好,食欲欠佳,只进食少量流质,睡眠尚可,排尿正常。体检:BP:80/50mmHg,营养差,重度贫血貌,睑结膜苍白,右下腹有轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肠鸣音活跃,无亢进。实验室检查:血常规:WBC2.0×109/L,Hb51g/L;肝功能:白蛋白29.3g/L;大便常规:隐血(+)。入院后查上消化道钡餐示:十二指肠降段-升结肠瘘(图1);胃镜示:(1)十二指肠降段瘘,考虑克罗恩病所致;(2)非萎缩性胃炎(图2);肠镜示:(1)结肠多发性溃疡性质待定:克罗恩病?肠结核待删; (2)回结肠吻合口窦道形成(图3)。转外科手术治疗,术中探查:见右上腹原吻合口处有一7×8cm大小包块,累及腹壁、十二指肠和胃窦,打开包块,见十二指肠与胃窦处各有一直径约1cm大小瘘口,行原吻合口切除、胃部分切除、十二指肠部分切除带蒂末端回肠瓣修补、胆囊切除+胆道探查、十二指肠造瘘、空肠营养管置入和小肠侧侧吻合术。将切除标本送病检,病理回报:(结肠)克罗恩病;(胃窦)非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型),免疫组化CD20+,CD3-,CK-,EMA-,Syn-,SMA-,CD68+,Ki67-;十二指肠瘘口处为局限性炎症;肠系膜淋巴结6粒未见转移瘤(0/6);胃网膜淋巴结8粒未见转移瘤(0/8)。术后4d患者出现十二指肠修补处漏,予局部充分引流,1月后痊愈出院。出院后患者回当地医院行6个周期的CHOP方案化疗后未再行药物治疗。患者化疗后至今,无腹痛、腹泻,无便血、黑便,食欲良好,体重较前增加。讨论克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病,病变主要累及回肠末端,其次为结肠、近端回肠和空肠等处,其并发淋巴瘤相当少见。据文献报道,克罗恩病并发淋巴瘤前多有较长的病程[1],可能与免疫抑制剂的使用有关[2],也可能与肿瘤坏死因子拮抗剂(如英夫利昔单抗)的使用有关[3]。原发性胃肠道淋巴瘤是起源于胃肠道粘膜下淋巴组织的恶性肿瘤,约占胃肠道恶性肿瘤的2%~4%[4],病理类型主要为非霍奇金淋巴瘤(NHL),占整个NHL的4%-20%[5],最常侵犯胃和小肠,组织学是诊断本病的金标准。由于本病发病率低,又缺乏特异临床症状,往往以消化道受侵为首发和主要表现,如腹痛、腹泻、便血等,与克罗恩病等炎性肠病的临床表现极其相似,容易误诊。特别在克罗恩病并发淋巴瘤时,更易漏诊,往往在克罗恩病行手术治疗后才被病理证实。虽然克罗恩病并发淋巴瘤极少见,但临床医生应提高警惕,尤其当患者出现以下几点时应想到并发淋巴瘤的可能: (1)腹部肿块;(2)腹水征;(3)腹腔淋巴结肿大;(4)肠套叠;(4)原有治疗方案失去效果。一旦怀疑淋巴瘤,应争取及时行组织学检查以明确诊断,及时治疗。
俗话说的好:“千金难买老年瘦”。由于因生理机能的改变,人到老年逐渐出现消瘦大多是正常的。而且老年人稍瘦些可以避免因肥胖而招致的许多慢性病,如冠心病、高血压、糖尿病等。。但是,我们也要警惕引起消瘦的一些老年疾病发生。在短时间内身体消瘦明显的,切不可不以为然,应及时到医院检查,做到早发现早治疗,以便提高老年人的生活质量和延年益寿。引起老年人消瘦的常见疾病有: 恶性肿瘤 大多数恶性肿瘤都会先有不明原因的消瘦,近期明显消瘦者更应警惕。例如,有呼吸道症状如卡血者,要警惕肺癌,以前有萎缩性胃炎或胃溃疡病史者,要当心胃癌。消瘦伴有便血、大便习惯改变、里急后重者不能仅以为就是痔疮、肠炎或痢疾,伴有粪便变细尤其要注意结肠癌、直肠癌,消瘦伴不明原因上腹痛,应进行胰腺癌排查。 内分泌系统疾病 引起老年人消瘦的内分泌系统疾病常见的有糖尿病、 老年人甲状腺机能亢进和肾上腺皮质功能减退。糖尿病早期多为肥胖,但时间一长,消耗增大,会导致消瘦。在消瘦过程中多有 “三多一少” 症状,即多尿 、多饮、多食和体重减轻,伴疲乏无力。老年人甲亢发病率低,但症状多不典型,往往既无食欲亢进,也无兴奋不安,甲状腺肿大及凸眼也很少见,主要表现是进行性消瘦、食欲不振、抑郁淡漠。消瘦伴逐渐出现皮肤粘膜色素沉着时,要注意肾上腺皮质功能减退。慢性疾病 许多慢性病也是造成老年人消瘦的常见原因。由于机体分解代谢加强,消化吸收功能减弱及继发感染,致使体内营养物质消耗过多,造成体重明显减轻。以慢性结核病较为多见。消化道的慢性疾病如如慢性胃炎、溃疡病、慢性肠炎、慢性肝病、慢性胰腺炎等。由于消化吸收障碍,营养物质大量丢失而导致营养不良性消瘦。 药源性消瘦 目前一些常用的药物影响机体的消化、吸收和代谢。如促使身体代谢明显增加的药物有甲状腺制剂、苯丙胺等。影响食欲减退而致体重减轻的有洋地黄、氨茶碱、雌激素、红霉素和磺胺类等抗菌药物及消炎镇痛剂阿司匹林、消炎痛等,。治疗慢性便秘用泻药会影响肠道吸收功能,导致消瘦。 由此可见,长期服用上述药的老年人如果发现自己的体重在一段时间内持续性的减轻现象,应该提高警惕并及时找医生咨询。老年人是身体机能逐渐退化的时期,也是患病高峰期,此时若有不正常的消瘦,应即时观察身体是否有失调或患病的可能,千万别心存“千金难买老年瘦”的侥幸而放松对“老来瘦”的警惕。
无另外通知,病房预计2月10日开始收治病人,因疫情严峻,目前老年外科病友住院须知:1.住院患者及陪护必须保证两周内无湖北旅居史,无新冠病人密切接触史,无发热、咳嗽等症状,如恶意隐瞒一经查实或造成不良后果的,将依法追究责任;2.入院需先测量体温,签署《新型冠状病毒感染肺炎防控期间住院承诺书》,才能办理入院;3.目前会尽量安排单间收治患者,以减少人员聚集;4.病房实施门禁封闭式管理,患者及陪护人员请勿随意离开病区,如需外出检查或治疗,请先告知医护人员;5.病友病房陪护至多为一名,尽量减少陪人轮换,谢绝任何其他人员探视,患者及陪人住院期间必须戴口罩(自备),个人生活垃圾及医疗垃圾需分类丢弃于各病房垃圾桶,患者及陪护每日测两次体温,如发现体温异常或咳嗽等其他症状,及时告知值班医师及管组教授;6.严禁患者及陪人于病房外聚集,尽量使用床头呼叫器沟通;7.禁止病友及陪人随意串门,尽量在病房内活动。希望我们医患携手,祛除病魔,坚决打赢疫情防控阻击战[拳头][拳头][拳头]
手术可以根治克隆恩病吗? 手术是无法根治CD的,仍存在复发风险。在临床研究中,CD 术后5 年及10 年的复发率分别是28%-45%和36%-61%。因此,术后仍需要严密、规律的内科监测,推荐长期预防治疗。 回结肠镜通过明确形态学复发的存在及其严重性和预测临床病程而成为诊断术后复发的金标准。建议在术后第一年内进行回结肠镜检查,这个检查结果可能会影响治疗决策。钙卫蛋白、腹部超声、MRE、小肠胶囊内镜检查是侵入性较小的诊断方法,可作为诊断术后复发的替代检查。 吸烟、既往手术史、术前无预防性治疗、穿透性病变、肛周病变、手术标本中的肉芽肿病变等均为回结肠切除术后CD早期复发的预测因素。应鼓励和支持克罗恩病患者戒烟。具有至少一个术后复发高危因素的回结肠切除术患者推荐行预防治疗。为了预防术后复发,常选择巯嘌呤类药物或抗肿瘤坏死因子类的生物制剂。单独回肠切除术的患者可选择大剂量美沙拉嗪预防术后复发。咪唑类抗生素对行回肠结肠切除术的病人有预防术后复发的作用,但其耐受性不如其他药物。 手术有哪些风险? 目前正在吸烟、有穿透性及狭窄改变、早期激素的使用、回肠病变、空肠病变、确诊时年龄较轻均为CD 手术的危险因素。术后短期并发症包括:腹腔感染、腹腔脓肿形成、肠梗阻、严重多发肠瘘形成、伤口裂开、多器官功能不全等。部分并发症需要再次、甚至多次手术,存在危机生命的可能。
CD 有可能累及到整个胃肠道,表现为一种慢性、反复发作的疾病。CD 的治疗当前仍主要由消化内科医生完成,外科手术无法根治CD,但仍是目前治疗CD不可缺少的重要手段。 克隆恩病(CD)什么时候需要手术治疗? 外科手术的主要价值在于缓解症状、对症处理。很多CD患者在病程中需经历多次外科手术治疗,回盲部克罗恩病需手术治疗的可能性为90%。 CD需内外科联合诊治,手术时机需要内外科共同决定。目前,外科手术是有梗阻症状的局限于回盲部的CD 的优先治疗方式,但对于伴有活动性炎症的病变缺少明确证据。其他内科治疗难以控制的严重并发症(如脓肿、瘘管、肠梗阻、出血等)均需外科参与:1.活动性小肠CD 伴发腹i腔脓肿的治疗首先应考虑抗生素治疗、经皮或外科引流,必要时行延期手术切除;2.肠-肠瘘和肠-膀胱瘘通常需要手术治疗。强烈推荐对肠-肠瘘合并脓肿和肠道狭窄以及并发严重腹泻和吸收不良的患者进行手术;3.无症状的低位肛门-阴道瘘不需要外科治疗。对于有症状的直肠-阴道瘘,通常需要手术治疗(包括造瘘术);4.严重的肛周感染,要采用松挂线术、引流;5.内科保守处理难以控制的梗阻等。 克罗恩病回结肠切除术在有条件的单位应首选腹腔镜切除。对于较复杂的病例或再次手术切除的患者,尚无充分的证据支持腹腔镜手术作为首选。手术前需要严密的1)评估病变范围、活动度,如进行生化指标、CTE、MRE、消化道造影、结肠镜排除结肠病变、CT排除脓肿;2)若非急诊,充分的术前准备,注意肠内、外营养支持、激素类用药调整等;3)高度重视MDT作用。
手术可以根治溃疡性结肠炎吗? 理论上,外科手术完整切除结直肠可以治愈UC。然而,为了保留较好肛门局部功能、增加保肛成功率、减少手术难度、减少手术并发症,临床上多保留少许直肠封套,术后存在局部复发、封套炎、癌变等小概率风险,局部肠镜观察、治疗均较方便,可以通过规范治疗来减少复发,提高生活质量。 溃疡性结肠炎手术有哪些风险? UC 患者急诊手术的死亡率高达5% ~ 8%,手术并发症发生率达27%~51%,主要表现为切口感染、 腹腔脓肿、 小肠梗阻和回肠造口并发症。择期 IPAA手术死亡率很低(0~1% ),但早期术后并发症发生率仍高达33.5%。术后吻合口瘘、盆腔感染等可导致储袋失败。 储袋相关并发症是IPAA术后最常见远期并发症,包括储袋炎、储袋克隆恩病、储袋扭转、贮袋容积过大或过小、输入或输出袢梗阻、慢性窦道形成等,严重影响生活质量,部分患者需要再次行储袋手术或终生造口。
溃疡性结肠炎(UC),常简称溃结,是一种病因尚不明确的直肠以及结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与粘膜下层。临床主要表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛,多呈反复发作,迁延不愈。 溃疡性结